domingo, 3 de abril de 2016

Estructura clínica del proceso terapéutico en la Práctica Psicomotriz.


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                                                                                  Sevilla. Febrero 2016.
                                            1.-Introducción.

Una parte importante de nuestra labor formativa en relación con la PPA, cuando no es la formación educativa o a la ayuda está relacionada con el trabajo de Formación Continuada. Esta vertiente, si se centra en el lado terapéutico, incide tanto en la profundización de los conceptos teóricos que sostienen los principios fundantes de nuestra labor como la realidad cotidiana ante el encuentro transformador del sufrimiento psicocorporal y psicomotor de determinado sujeto. Es ahí cuando se constatan numerosos impasses y detenciones.
La dificultad de sistematizar una cura, de elaborar una dirección para el tratamiento, corroborar una hipótesis, hablar con agentes externos u otros especialistas etc, provocan cuando menos varias reacciones. La una: el dispositivo psicomotor curaría por sí mismo. Falso. El dispositivo, per sé no garantiza nada, en cuanto que es sostenido por un agente, el terapeuta, que puede llegar a hacer de él el objeto de sus proyecciones fantasmáticas. Otra reacción: la de ir a buscar en otros saberes las herramientas clínicas que nos orienten en el tratamiento. Esta posición también puede ser sumamente peligrosa en la medida que la tecnicidad clínica se vea confundida por otras teorías que la subordinen. Si bien la PP (práctica psicomotriz) se funda en presupuestos psicodinámicos aplicados ni la PP es un psicoanálisis puro, ni este se extrapola estrictamente a la PP; aunque pueda darse una dialéctica enormemente enriquecedora entre ambos, con sus conexiones y desconexiones, a condición de no confundirlas.
 Veamos entonces, cuales son las líneas clínicas generales a la hora de orientar un tratamiento psicomotor, tomado como punto de partida los elementos aportados por un texto editado: “La práctica psicomotriz en el tratamiento psíquico”. (Rodriguez Ribas, 2013). Este escrito bebe a su vez, de  las aportaciones de Bernard Aucouturier (1985, 2004) así como, de mis colegas de la AEC/ASEFOP: Katty Homar, Josep Rota (2015), Iolanda Vives (2001), Ana Luna, Cira Rodríguez, Pilar Crespo y Marta Pascual.

                                   2.-Clínica de la psicomotricidad.

Si en su momento definimos a la Práctica Psicomotriz como: una ayuda aplicada que toma la expresividad del cuerpo y del juego, como causa del lenguaje (historia) sobre la motricidad (motilidad), para permitir que el sujeto encuentre un nuevo sentido a sus producciones (actos y dichos) (Rodríguez Ribas, 2004). El gran objetivo de una ayuda psicomotriz terapéutica sería el de: crear las condiciones que posibiliten que dicho sujeto encuentre una significación –un darse-cuenta- diferente, a sus producciones (actos o dichos, juegos o palabras), para poder situarse (saber-hacer-con) de otra manera en su vida, frente a su deseo y goce fantasmático (Rodríguez Ribas. 2005); con lo que el síntoma o trastorno no tendrían su razón de ser, cayendo. Es ahí cuando, al igual que S. Freud, B. Aucouturier afirmaba que: “curamos por añadidura”, es decir, por no incidir directamente en el síntoma. A eso le denominó: “estrategia de rodeo”. Sin entrar en excesivos detalles, también comentamos en su momento que los mínimos elementos para que una cura terapéutica pueda emerger son: el tiempo, la presencia y la palabra. En un proceso que pasa por la:
-Demanda, sufrimiento, síntoma.
-Escucha, Observación (neutralidad benevolente, docilidad...).
-Relación transferencial (abstinencia, empatía, resonancias tónicas...suposición de saber).
-Proyecto, Dirección de la Cura. Síntesis. Hipótesis.
-Encuadre. Setting: espacio, tiempo, material, pago.
-Intervención de Ayuda.
-Supervisión. Reformulación del proyecto.
-Final de la cura.
Ordenemos clínicamente dichos elementos constituyentes de este abordaje:
1.-Contexto: persona, tipo de Centro, Escuela, lugar del psicomotricista. Equipo, componentes, orientación etc.
2.- Demanda inicial, motivo de la demanda.  Entrevista Familiar. Análisis de la Demanda: ¿de qué se queja?, ¿quién se queja?...
3.-Anamnesis y Entrevistas preliminares.  Antecedentes familiares, personales, exploración física y psicopatológica, pruebas complementarias (analítica, TAC, RMN, Rx, audiometría ECG, EMG, etc.), tests psicomotores, balance psicomotor,  pruebas proyectivas etc. Índices de estructura de personalidad.
4.-Sesiones Preliminares de Observación. (+-3-4…) Observación de índices significativos de expresividad somática (corporales) y emergentes semánticos (verbales), en AME (actividad motriz espontánea) y situaciones concretas, pulsionales, fantasmáticas, sensoriomotrices… como en verbalización espontánea (asociación libre)
5.- Impresión Diagnóstica e Hipótesis Clínica (eje sincrónico) preliminar: Proyecto Clínico. Articular las diferentes informaciones adquiridas. Prescripciones clínicas y/o terapéuticas en Equipo o con otros especialistas. Devolución a los padres con las propuestas del plan terapéutico…Comienza la terapia.
6.-Sesiones Iniciales de Observación. Una observación más afinada con estructura de sesión. Análisis de la expresividad del niño y de la relación que establece con el terapeuta. Vínculo relacional: cómo se consigue este, índices para ver que esta relación se modifica: empatía, transferencia y resonancias tónicas.
6.- Elaboración de la Hipótesis Terapéutica (eje diacrónico, inicial). Índices de Estructura Psicomotriz. Hipótesis,  objetivos y dirección del tratamiento a partir de la anamnesis, las entrevistas preliminares y la información de las sesiones preliminares e iniciales.
 7.- Tratamiento
-Fase Inicial: 3, 4 sesiones.  Desarrollo de la terapia.
-Fase Media:  análisis, Reformulación de la Hipótesis Terapéutica. Cada cierto tiempo, revisión de la hipótesis y cómo esta se transforma. También recogemos cómo evoluciona fuera de la sala. Posible reformulación de la Hipótesis Clínica según la evolución global. Un tratamiento implica reformular las Hipótesis clínica y Terapéutica periódicamente, estableciendo conexiones entre lo mostrado por el paciente y los efectos de las intervenciones del terapeuta.
-Fase Final: Como finalizamos la intervención o como seguimos el tratamiento a partir de las Hipótesis. Quien demanda el alta. Cómo evoluciona fuera de la sala y su entorno. Como preparamos la despedida.
Veamos a continuación, de manera más pormenorizada algunos de los elementos clínicos.

                3.- Proyecto clínico. Entrevistas previas: la Anamnesis.

Como se ha enunciado abogamos por poner al paciente en el centro de su proyecto clínico. Pero, sin duda, la consistencia de dicho propósito dependerá tanto de la idea previa, del esquema conceptual que se tenga de partida, como del tipo de trastorno subjetivo que presente y el remedio que se sugiera.
Aclarado esto, cada paciente contará con una Historia Clínica personal donde se reflejen tanto los orígenes como el curso de su enfermedad. Haciendo constar quiénes serán sus referentes clínicos y terapéuticos[1]. Como en toda historia clínica que se precie figurará: una anamnesis, las exploraciones (físicas, psicopatológicas y complementarias), una orientación diagnóstica, orientación pronostica, el tratamiento, la evolución y su epicrisis.
Un psicomotricista, antes de hacerse cargo de un paciente deberá realizar una anamnesis rigurosa tendente a explorar y valorar si está indicado, o no, su inclusión en un grupo psicomotor. Dichas entrevistas preliminares pueden ser variables en número y duración. Para ello, tendrá que recabar los datos previos disponibles, no tanto en cantidad como en relevancia subjetiva. Simultáneamente, de este tiempo dedicado a recabar información nacerá la posibilidad de instaurar una alianza terapéutica que tomará, más tarde, forma transferencial.
La Anamnesis (Vallejo Ruiloba, 2008: 10) del paciente deberá constar de: filiación, motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes personales (físicos, psíquicos y consumo de tóxicos) así como los antecedentes familiares. De entrada, los datos recabados vendrán recogidos en la imprescindible anamnesis evolutiva, neurológica, cognitiva y relacional. Tampoco desconoceremos las informaciones aportadas por los antecedentes previos, el centro escolar, así como las pruebas complementarias e informes sanitarios. Las entrevistas parentales y con el paciente a solas, darán pistas muy valiosas. Es a partir de ahí cuando pueden comenzar las observaciones diagnósticas. Por lo tanto, se requiere una patografía psicobiográfica rigurosa, donde se analicen las tesituras y acontecimientos vitales desencadenantes, junto con una visión de conjunto, sumado a una correcta asignación nosológica sea a nivel psicopatológico o estructural.
Todo lo anterior, junto con las observaciones preliminares en sala, va a conducir a la elaboración de una hipótesis clínica y diagnóstica preliminar, que cuente con indicaciones de tipo etiológico (orígenes), como patogénicos (mecanismos desencadenantes, mórbidos y restitutivos). Lo que comportará una recomendación que oriente la cura y que se va a concretar en la dirección del tratamiento y los abordajes terapéuticos que se propongan, tendentes a la estabilización o suplencia de los mecanismos subjetivos implicados (Aucouturier, Darrault y Empinet, 1985).
Sin embargo, dicho proyecto clínico hipotético, reformulable en todo momento, tampoco podrá desconocer algunos aspectos constitutivos del tratamiento: como la propia familia, la transferencia, el impacto sobre el contexto, la duración, el pago o el posible final de la cura. Nuestra personal experiencia clínica, nos indica que las mayores transformaciones subjetivas no necesariamente son debidas a una profusión de medios, material y programas. A partir del análisis del motivo de demanda, de los antecedentes, de la exploración de la situación actual y del proyecto clínico y terapéutico ya podremos hacernos con una opinión previa. Para ello, habremos de atender a la pertinencia de dicho abordaje mediante la conversación o sesión clínica, dentro del equipo, para elaborar un proyecto individualizado, tomándose el tiempo que sea menester para cotejar la efectiva inclusión en el grupo, el trabajo familiar, social y  en red etc. Etapas estas que es mejor no precipitar.

 4.- Construcción de la Hipótesis Terapéutica.

Conocemos que el análisis psicomotor viene a evitar justamente aquello que el diagnóstico médico provoca. De un lado, la cosificación del signo neuromotor que ignora lo que de psico tiene la relación de un sujeto a su cuerpo con la posible etiquetación del enfermo y peor aún, su estigmatización. Y, por otro, que la noción diagnostica, máxime la contemporánea se basa una clínica de la mirada al situarse a la búsqueda de una evidencia objetivante o estadística que pretende ser instantánea y transversal, donde queda desatendida toda alusión a la posible etiología y patogenia particular: como empezó, como respondió y como se arregló el sujeto con su sufrimiento. De ahí que la Practica Psicomotriz orientada  psicoanalíticamente, opera por medio de una subversión de los tiempos. Es en el después, en el a posteriori, el apresa-cup, de lo observado y escuchado donde el síntoma puede alcanzar el sentido de un antes que modifique las significaciones fijadas.
 Sabemos, también, del ambiguo estatuto del síntoma psicomotor. Si de un lado el síntoma es una formación sustitutiva (“quiere decir algo”), esto es, de compromiso entre el principio del placer -inconsciente y pulsional, y el principio de realidad-consciente y simbólico-; justo es también una satisfacción sustitutiva (“sirve para algo”), una satisfacción que llega a ser, incluso, displacentera pero que puede sostener fantasmáticamente al sujeto en el mundo cumpliendo alguna función u otorgándole cierta identidad.
 Para entendernos de manera más didáctica, vamos a distinguir entre la observación y la escucha, sabiendo de su indisociabilidad más radical. No existe la una sin la otra. Y juntas, dialécticamente, nos darán algunas pistas para elaborar una hipótesis ajustada al alumno o paciente. Es obvio recordar que una habilitación técnica en la observación y la escucha de nada servirán si no parte de la experiencia de una formación personal que facilite tomar distancia y elaboración de las proyecciones subjetivas invadentes, y que pueden distorsionar el curso de la terapia corriendo un evidente riesgo de provocar auténticos efectos de iatrogenia psicomotriz.

                4.1.-Nivel de Observación. La Expresividad Somática.
  
Para ello, tal y como enuncian Aucouturier, Darroult y Empinet (1985), acentuaremos ciertos datos demostrativos, expresivos, que por su carácter semiótico interno pueden resultar evidentes signos psicopatológicos. Veamos:
1.-Una vez en la sala, este primer nivel y tiempo vendrá dado por las observaciones preliminares, que corresponden al nivel Descriptivo de la sesión, cuyo resultado es un relato como si de un texto desplegado se tratara. Sin entrar en detalles, se trata de propiciar un tiempo de juego espontaneo (AME) durante varias sesiones, en la que el niño-a pueda expresarse lo más libremente posible. Y  también en situaciones concretas, pulsionales, fantasmáticas, sensoriomotrices: destruir, esconderse, saltar, equilibrarse, construir...
2.-Nivel segundo, el Discursivo: compuesto por un análisis de las secuencias y subsecuencias de la sesión de práctica examinando los parámetros de expresividad (espacio, tiempo, material, relaciones con los otros, relaciones consigo) que resulten significativos.
3.-Luego extraeremos un tercer nivel, el Narrativo. En este, se conjugan dichos parámetros. Dicha síntesis nos dará una serie de índices, indicios, llamativos que nos permitan determinar un perfil psicomotor, un retrato personalizado, una suerte de argumento de la acción, es decir, la manera como un sujeto manifiesta su globalidad corporal, imaginaria, simbólica y real de manera transversal y sincrónica, en el aquí y ahora, de lo que Hace y Dice.
Pero ¿en qué nos fijaremos? ¿Cómo proceder con este proceso de Síntesis?.  Valoraremos tasto los aspectos “positivos” como los “negativos”, su deseo como su falta, sus excesos como sus objetos...
A.-Rasgos específicos de expresividad: sensoriomotriz, simbólica, representativa, relacional. Qué es lo más propio de este niñ@ cuando juega. Sus habilidades, sus destrezas, lo que muestra a ver, lo que le caracteriza como rasgo singular y propio a niveles de expresividad y de relación.
B.-Las producciones. Entendiendo como tal las consecuencias, concluidas, de sus actos y acciones: un juego, un dibujo, una construcción, una representación, una manifestación sonora etc.
C.-Las repeticiones. Las repeticiones, sobre todo aquellas que reflejan una evidente compulsividad durante el juego del niño son algo muy a tener en cuenta y aportan puntos relevantes vinculados a su personalidad y manifestaciones. Y no necesariamente son de orden patológico, antes bien, pueden reflejar una experiencia placentera que se revive sin cesar hasta consolidar su inscripción yoica.
D.-Las fijaciones: mientras que en las repeticiones podemos constatar una secuencia temporal, aunque no parezca evidente, las fijaciones sean espaciales, temporales, relacionales, tónicas o representativas implican una detención del discurso psicomotor. Una congelación que excluye toda otra actividad o acción: pueden indicar de manera bastante inequívoca un sufrimiento o un encasillamiento fantasmáticos, o, en casos más graves, la irrupción de un goce masivo, fruto de posiciones ligadas a una no-estructuración corporal.
E.-Las impulsiones: son los denominados pasos al acto. En todo acto, se ha dicho, se suspende el pensamiento. Piénsese en el acto artístico, el acto sexual o también, el acto psicomotor. Las impulsiones, aparecen bajo las especies de conductas disruptivas, trastornos del control o manifestaciones de tipo pulsional: agresión, destrucción, el acto violento o la devoración; que no llegan a ser jugadas, dramatizadas o simbolizadas sino directamente actuadas más allá de toda ley contenedora. Denotan, pues, una ausencia de instauración o transgresión de determinados límites simbólicos dejando al arbitrio de lo real el retorno del goce en toda su crudeza.
F.-Las inhibiciones: son descritas como un no atreverse, no ser capaz de ejecutar una acción a pesar de quererla, por algún tipo de temor angustiante. Consisten en una dificultad para pasar del pensamiento, del proyecto o la fantasía a la acción o actividad. Junto con la rumiación, la duda, la culpa, la rigidez, la procastinacion (postponer) o la deuda, podemos encontrar inhibiciones ligadas a cierta sintomatología obsesiva aunque también puedan estar presentes en otros malestares. Las inhibiciones dan pistas acerca de una cierta fragilidad corporal y, por tanto son más bien del orden yoico (S. Freud, 1926).
G.-La omisión. Una omisión no es mismo que una negación: donde lo enunciado es un claro: esto no lo quiero hacer...En la negación hay una voluntad decidida, un esfuerzo, aunque sea inconsciente en relación al propio deseo y al del Otro (“no quiero para mí lo que tú quieres que yo quiera”). En ese sentido, las negaciones, así como ciertas mentiras o trampas infantiles pueden revelar una capacidad de juego social con el Otro que traduce un evidente dominio y manejo simbólicos. Visto así, una negación no es más que una afirmación disfrazada. Diferente cuestión sucede cuando detrás de una negación lo que se esconde es una oposición negativista, desafiante o una provocación, como mensajes al Otro.
Cuando hablamos de omisión venimos a referirnos a la denegación o la evitación. Señalamos acá justamente, aquello que no se hace o dice, lo que se echa a faltar, lo que no se quiere ver y lo que no se encuentra, por olvidado. Es lo que podemos nombrar como los silencios (psico)motrices ante determinadas actividades: lo que se hecha a faltar en su expresividad sensoriomotriz o representativa que, como es lógico, corresponderá al a posteriori de un cierto tiempo de acción. Las omisiones, no necesariamente tienen porqué suponer un signo patológico o de dificultad: pueden deberse a una simple cuestión del tiempo necesario para desplegar o hacer evolucionar su creatividad, espontaneidad o madurez psicomotriz. Pero, a veces, hay silencios o secretos que llaman mucho la atención: pueden haber omisiones muy significativas e incluso ignorancias muy intencionadas...
H.-Por último, el lapsus psicomotor: Fue J. Defontaine (1982) y J. Le Dú (1985), al menos desde nuestras  referencias, quienes hicieron alusión a él en concreto. El lapsus no consiste en un paso al acto. Más bien remite al acting-out, que describe S. Freud, a la irrupción, la intromisión del inconsciente simbolizado en una acción. Una acción que como formación del inconsciente, llama a su interpretación. El lapsus, el olvido, el equívoco, el acto fallido, las homologías y homofonías etc., también tienen su contribución a la expresividad somática y estructura psicomotriz, en tanto significantes de la historia de un sujeto traducida al cuerpo.

                    4.3.-Nivel de Escucha. La Emergencia Semántica.

 Si un sujeto manifiesta tanto corporal como verbalmente, su propia condición justo habrá que tenerle en cuenta no solo lo que hace, cómo y porqué lo hace; sino lo que dice, cómo  y porqué lo dice. Dichos y hechos son manifestaciones, conscientes o inconscientes, de una historia particular que le es propia y que puede ser contada o proyectada bajo formas sensoriomotrices, representativas o verbales.  Y ambos, el juego y la palabra, la acción y la dicción, se constituyen sobre una similar estructura simbólica. Al relato hablado, a la síntesis de la verbalización desencadenada tanto por las actividades sensoriomotrices o representativas actuadas como por las asociaciones libres que surjan a partir de cualquier motivo, desde una enunciación singular, lo denominamos: emergencia semántica[2].
 En la escucha de la estructura psicomotriz van a contar las palabras utilizadas, mientras se actúa en el interior de la escena psicomotriz; cuentan también aquellas que dan sentido o aportan significantes, muchos de ellos privilegiados, únicos y genuinos. Y cuentan también aquellas que se dicen en la otra escena, en el momento de sesión, sentados, verbalizando dentro del dispositivo. Es por ello, que lo que denominamos emergencia semántica es el reflejo de aquellos significantes o representaciones que comandaron sus elecciones subjetivas, y como se organizó y articuló -de manera diacrónica, longitudinal-  la relación de cada sujeto con el lenguaje, en su armazón o edificio simbólico.
De manera tal que se procederá de modo idéntico al anterior análisis. Niveles de descripción y análisis de  los contenidos verbales, ateniéndonos: a las repeticiones, las fijaciones, las impulsiones, inhibiciones, omisiones, lapsus, olvidos… etc. Este proceso puede desembocar en la formulación sintética de los emergentes semánticos, simbólicos, propios: históricos, afectivos y emocionales que marcaron y se encarnaron en el devenir de un sujeto desde sus primeras relaciones. Los dichos más significativos, lo que cuenta y dice respecto a su historia o sus teorías infantiles...No en vano y de manera similar, es el procedimiento empleado por el propio psicoanálisis.

                          4.4.-Síntesis: Índices de Estructura Psicomotriz.

El hecho de que los índices somáticos y semánticos seleccionados, en general sigan pautas similares o congruentes confirma lo que hemos venido insistiendo: que el hacer y el decir, aunque con especificidades propias, son caras de un mismo discurso.
Como resultado del análisis de la expresividad somática y la emergencia semántica -de los hechos y dichos de un sujeto- ante una experiencia vivida en la escena psicomotriz y fuera de ella, vamos a contar con ciertos indicios, rasgos, trazos y emergentes de estructura psicomotriz, señales de la (im)posible globalidad corporal de un sujeto, a niveles tanto manifiestos o conscientes como latentes o inconscientes; verbales o no verbales y actuales o longitudinales, históricos. Llegados a este punto, suele llamar la atención la enorme coherencia -no podría ser de otra manera, ya que se trata del mismo sujeto- en esta reducción a varias frases, que, cual radiografía, describen lo más genuino de alguien en su juego, en sus decires y en sus producciones. Articulación que como sabemos no es cualquiera. Pero que, a su vez, nos permite fijarnos en las incoherencias, en las posibilidades o imposibilidades y también en las contingencias y las paradojas encontradas en el análisis discursivo de determinado sujeto. Sabremos, en consecuencia, de los acuerdos –o desacuerdos- posibles que se da entre el hacer y el decir de alguien cuando algo se pone en juego.
 Índices significativos. Pongamos atención cuando aludamos a estos índices y acentuemos lo de indicio, lo aproximativo o alusivo en tanto significación dada, ya que como tal hay que tomarlos. Pero que son los que permiten componer un determinado perfil psicomotor de un sujeto, es decir, la enunciación de lo más significativo en la  interrelación global de las diversas esferas, en alguien. Ahora bien, dicho proceso, digamos deconstructivo, no puede excluir al divino detalle, tan caro a Freud. En el acting de pasada, en la alusión velada, en el lapsus psicomotor, en el equívoco rectificado o en la homofonía verbal, encontraremos la irrupción del inconsciente puesto en acto. Al terapeuta le corresponderá tomar cumplida nota de esta otra escena como un significante que se ofrece a su señalamiento e interpretación. Pero no es menos cierto que no hay signos inefables de verdad en lo que al cuerpo y al inconsciente corresponde. No existe el signo patognomónico en lo que a la expresividad se refiere: en el sentido médico de una equivalencia patológica certera. En ese sentido, tanto el cuerpo como la palabra son portadores de su verdad... y de su mentira. En psicomotricidad no existen, por mucho que se desee, los índices objetivamente evidentes que señalen la causa de un malestar o síntoma. Y que son las que nos permiten hablar de cuadros clínicos del tipo de inestabilidad o inhibición psicomotriz (De Ajuriaguerra, 1987 y 2000). Al igual que en psicopatología o psiquiatría de la diferentes estructuras de la subjetividad: neurosis, perversión, psicosis o autismo;  junto con su sintomatología: neurosis obsesiva, conversión histérica, fobia, esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva...

                                 4.5.-La Hipótesis Psicomotriz.

Una Hipótesis psicomotriz Terapéutica tal y como lo entendemos, es una construcción, una explicación psicológica, así lo definía B. Aucouturier, que, bajo un modelo psicodinámico permite dar cuenta de cómo y por qué fue causado determinado malestar o dificultad, en alguien que sufre. Como se ha dicho, una hipótesis es un intento de re-construcción, a posteriori, de un futuro anterior siendo elaborada de manera inductiva, longitudinal y partiendo de la concatenación lógica dada por los análisis de la observación y escucha de un sujeto en su acción y palabra. En la medida que una hipótesis es un intento explicativo sostenido teóricamente que permite hacerse con una composición etiológica, patogénica y diagnóstica del sujeto; es por lo que se pude proponerse ciertas directrices en aras de orientar las propuestas de intervención.
Recordamos, fundamentalmente, los dos ejes: un eje longitudinal y diacrónico, que también nombramos como: de escucha. Y un eje, transversal y sincrónico: o de la mirada. Al primero, lo titulamos de emergencia semántica que corresponde a los decires del sujeto. El segundo, de expresividad somática, está en relación con los haceres en la sesión. La síntesis de los parámetros somáticos y semánticos aportan unos índices, indicios, significativos de Estructura Psicomotriz o subjetiva que ayudan a determinar un perfil psicomotor, un retrato personalizado, sobre la manera que un sujeto manifiesta su anudamiento y organización corporal. Retrato que es reflejo en el aspecto somático, corporal, de una expresividad presente, en el aquí y el ahora de la escena psicomotriz. Mientras que el semántico, nos retrotrae a una historia y a como esa historia, presente, pasada o futura se ha podido narrar a lo largo de la sesión. Acá se trata de encontrar los puntos de conexión, de coincidencia, de coherencia o no, entre lo que hace y dice, juega y habla. Para a partir de ahí, seguir animando a la actividad motriz espontánea, el juego libre o la asociación libre, la palabra que permitan elaborar y expresar aquello latente de lo que el síntoma fue su cara manifiesta.
 Una hipótesis que se precie, tiene intención subjetivante, es decir, afecta a la persona en su recorrido histórico y corporal. Son los puntos de definición y señalización, los faros, que componen el relato del sentido que podemos dar a una historia que se manifiesta, y de la que el sujeto partió, a la búsqueda de sus propias producciones. Entendida así, una hipótesis emite una luz para el terapeuta indicando una dirección durante cierto tiempo. Pero una hipótesis, a pesar de que intente articular la práctica con una teoría que la sostenga y le dé sentido, justo por eso, no puede tener vocación de totalidad. Simplemente porque no existe la teoría total es por lo que una hipótesis toma su arranque en la imposibilidad epistémica de la univocidad sujeto- objeto. Con lo que no puede, ni debe, explicarlo todo, siendo enunciada de manera provisional y transitoria y susceptible de revisión a poco que varíen sus Índices a lo largo del tratamiento.
Ligado a esto, los conceptos referenciales y operativos de nuestra tecnicidad -que no habría que descuidar- permiten mantener dicha relación entre lo que la práctica nos muestra y un modelo teórico que la sostiene para poder dar cuenta lógica de una verdad personal inconsciente a tratar.

El psicomotricista es capaz de referir los comportamientos y la evolución del niño a teorías psicológicas en la medida en que las haya integrado. La empatía tónica consiste en una sensibilidad más aguda para las modificaciones tónico-emocionales del niño que, por medio de ajustes, favorece el dialogo tónico (Aucouturier, Darrault y Empinet, 1985: 265).

 Por lo que respecta a la Práctica Psicomotriz, en nuestra línea, deberemos recordamos alguno de estos pilares. Para ello, tenemos la teorización  de las angustias arcaicas o primitivas de B. Aucouturier (2004, cit. Haag[3]), que nos resulta muy eficaz a la hora de poder conducirnos en nuestra ayuda: nos referimos a las definidas como angustias de licuefacción, caída, de hemicuerpo, y despellejamiento. Tampoco podremos dejar de lado los conceptos referidos a la pulsionalidad, los engramas de acción-interacción-transformación facilitadores de cambio o todo el último desarrollo aucouturiano (2004) en torno a los fantasmas originarios y de acción y su representación, bajo los subsecuentes esquemas de acción. Asimismo, atenderemos a las resonancias tónico-emocionales reciprocas como índices intersubjetivos muy a tomar en cuenta en la conducción de una cura. Por lo que afecta al manejo, como se ha visto, no descartaremos las formalizaciones clínicas y las provenientes de la psicopatología, las terapias grupales o las del propio psicoanálisis.
Pero no olvidemos que la finalidad de una hipótesis que se precie, es la de tomar una determinada táctica en la orientación e intervención, frente a un alumno o paciente. La hipótesis, aporta (al igual que un mito) un sentido sobre los orígenes y entonces, sobre el posible destino de una persona. Sugiere e indica que caminos a tomar, desbroza el terreno y acentúa lo verdadero de cada cual, marcando una dirección y una línea de intervención en aquellos aspectos sobre los que incidir. A fin de cuentas, una sala de ayuda no deja de ser un lugar de encuentro contingente, que posibilita una nueva forma de situarse frente a las propias determinaciones: “Lo que habré sido para lo que estoy llegando a ser”, enunció J. Lacan (1990 en “Función y Campo de la Palabra y del Lenguaje”).
Sin embargo, este constructo hipotético por efímero y contingente que sea no debe librarnos de ser lo más rigurosos y coherentes que podamos. Será dicho rigor teórico-clínico el que otorgue a nuestra práctica y por ende a nuestra profesión, la dignidad epistémica y laboral que se merece.     

   5.- Evolución del tratamiento: la dirección de la cura. Coherencia terapéutica. Supervisión.

Anteriormente hemos detallamos la manera de proceder para elaborar una hipótesis, que nos informe a la hora de tomar en cuenta la posición subjetiva del paciente respecto a su historia y su actividad, en la acción terapéutica: en  tanto se pueden proponer algunas líneas directrices para orientar el acompañamiento. En la dirección de la cura, entontes, a partir de la expresividad y estructura psicomotriz debemos calcular la estrategia para modificar la posición de alguien; pues la propia hipótesis, a fin de cuentas, no nos habla sino de cómo un sujeto en un tiempo histórico concreto pudo ensamblar lo propio constituyente: real, simbólico e imaginario.
Por lo tanto y en la medida que la hipótesis va modificándose a lo largo del tratamiento, dicha evolución no deja de afectar al proyecto clínico y terapéutico individual. En el segundo, desde el cambio dentro del grupo psicomotor. Y sobre el primero, constatando de manera fehaciente los efectos que otros abordajes tienen sobre el sujeto, y como un encuadre como el nuestro ha producido alguna transformación sobre las esferas de la vida de alguien. De esta manera, resulta básico no ceñirse al mero análisis de lo sucedido dentro de las sesiones, con cada  paciente  el grupo.  Dentro de la propia coherencia institucional, entonces, deberá estará inserto el procedimiento que facilite y anime sesiones clínicas o de revisión donde los especialistas implicados puedan conversar a partir de sus respectivos abordajes: sociales, grupales, familiares, psicofarmacológicos, individuales, ocupacionales, educativos etc.
 De lo que se trata, resumidas cuentas, es de ir verificando permanentemente nuestra propia hipótesis, es decir, ir ajustando y reformulando la evolución del tratamiento con los objetivos iniciales que se trazaron para el sujeto. Es en esa interrelación continua entre teoría y práctica pero sobre todo, entre las manifestaciones subjetivas concretas de cada paciente y nuestra composición clínica, donde se juega la partida, apasionante al fin, de la evolución del tratamiento[4]. Será en este camino nunca recto, plagado de avances y retrocesos, detenciones y progresos, de dudas y de certidumbres progresivas donde la labor terapéutica adquiere su sentido, tanto clínico como ético. Pues a una cuestión ética remite el hecho de poder sostener, sin desfallecer, el máximo operador de la cura: el deseo de cada uno en su práctica terapéutica.
Dicho lo cual, un practicante no está solo. Ni como sujeto, ni como profesional. Es ahí donde el tercer pilar formativo, la práctica misma, pone a valoración su trabajo.
El control o la supervisión (mejor: “superaudición” que diría J-A. Miller), son dispositivos ampliamente extendidos entre aquellas prácticas clínicas de seriedad y eficacia probadas. Consiste en una propuesta, por fuera del dispositivo terapéutico, donde el profesional se dota del tiempo necesario donde hablar de su intervención de manera distendida, de sus dificultades, de sus resonancias afectivas, sus detenciones y progresos etc. con alguien que, desde una posición neutra pueda señalar los puntos técnicos o tácticos que deciden un avance o extravío posibles. Este espacio de supervisión, que es distinto al análisis de la práctica cotidiana entre colegas, a su vez, permite poner de manifiesto aspectos fantasmáticos del practicante que actúan como lentes deformantes e impiden ver con claridad lo que de otra forma se presentaría nítidamente.
 Este momento privilegiado, por su carácter enriquecedor y confidencial que es el de la supervisión, en numerosas ocasiones remite tanto a una formación permanente a niveles de teoría o la práctica, como al análisis personal del propio profesional. Por supuesto  esto que es una recomendación, se convierte en una conminación cuando tratamos con patologías mentales graves, dado el carácter angustiante que puede revestir el trabajo continuado con las citadas patologías.

                                 Referencias Bibliográficas.

Arnaiz, Pilar; Rabadán, Marta y Vives, Iolanda. 2001. La Psicomotricidad en la Escuela.
Ed. Aljibe. Málaga.
Aucouturier, Bernard. 2004. Los fantasmas de acción y la práctica psicomotriz. Ed. Graó.
Barcelona.
Aucouturier, B.; Darroult, I. y Empinet, J.L.1985. La práctica psicomotriz. Reeducación
 y terapia. Ed. Científico-médica. Madrid.
Aucouturier, B; Lapierre, A. 1978. La educación psicomotriz como terapia "Bruno". 
Ed. Editorial Médica y Técnica. Madrid.
Aucouturier, B; Mendel G. 2004. ¿Por qué los niños y las niñas se mueven tanto?
Ed. Graó. Barcelona.
Ajuriaguerra, J. de.
-1987. Manual de psicopatología del niño. Ed. Masson. Barcelona.
-2000. Manual de psiquiatría infantil. Ed. Massón. Barcelona.

Lapierre, A. y  Aucouturier, B.
-1977. Simbología del movimiento. Ed. Científico-médica. Barcelona.
-1980. El Cuerpo y el Inconsciente en educación y terapia. Ed. Científico-Médica. Barcelona.
Le Du, Jean.1981. El cuerpo hablado. Psicoanálisis de la expresión corporal. Ed. Paidós. Barcelona.
Rodríguez Ribas, José Ángel
-2013. La Práctica Psicomotriz en el tratamiento psíquico. Ed. Octaedro. Barcelona.
-2015. Cuerpos del Inconsciente: sus paradigmas y escrituras. Ed. Miguel Gómez.
Málaga
Rota Iglesias, Josep. 2015. La intervención psicomotriz. Ed. Octaedro. Barcelona.
         Vallejo Ruiloba, Julio.
-1993. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. Barcelona.
-2008. Psiquiatría en atención primaria. Ed. Ars Médica. Barcelona.

                                            José Ángel Rodríguez Ribas
Médico. Psicoanalista. Psicomotricista. DEA y Doctor en Psiquiatría (USE). Miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis (ELP) y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP. París). Formador en Práctica Psicomotriz ASEFOP (Bruselas). Profesor Ftad. Ciencias Actividad Física. Univ. Wales/EADE (Málaga). Formador en la AEC Psicomotriu (Barcelona). Director del Experto Universitario en Psicomotricidad (MEDAC/UI1/AEC/ASEFOP). Coordinador del Área de Psicomotricidad de la Fundación CIP (Málaga). Codirector curso: Psicoanálisis y Sociedad Contemporánea (CFP/USE). Investigador Grupo: ”Sujeto, sufrimiento y sociedad”(HUM. 018). Miembro del Comité editorial de las revistas: Desenvolupa (ACAP), Haser, Entrelíneas (APP) y Differenz. Miembro de la: Asociación Profesional de Psicomotricistas (APP), Asociación para la Expresión y la Comunicación (AEC), Asociación de Estudios Humanísticos (AEH) X-XI, Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), Sociedad Española de Medicina Psicosomática (SEMP), y de CORPUS (International group for the cultural studies of the body).


www.revistadepsicomotricidad.com agradece públicamente a José Ángel Rodríguez Ribas por enviar este material desde Sevilla, España. 
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[1] No necesariamente deben ser los mismos. De hecho, sobre todo cuando hablamos de trabajo en instituciones, casi es preferente que no lo sean. Si el primero tiene una visión de conjunto, articulada y en el tiempo. El segundo puede ceñirse a lo que sucede bajo su encuadre, aunque luego se converse  en el equipo terapéutico.
[2] ¿Existe lo pre-simbólico? podemos preguntar, a modo de disquisición. La existencia de una lengua verbal y otra que no lo es, no implica que las dos no estén alienadas al Lenguaje bajo unas leyes que lo comandan, que son las del universo simbólico. ¿Hay algo de lo humano que no caiga dentro de la simbolización, aunque sea la de un par significante? (cu- cu!, dentro- fuera...). Si, en aquella estructura denominada autística, donde el lenguaje no pudo operar introduciendo con un primer corte, una diferencia o primera significantización. Pero que, sin embargo queda a la espera de consentir a su alienación. En ese sentido, no existe lo presimbólico en tanto tal: o se da  o no se da.
[3] En: http://www.genevievehaagpublications.fr/category/moi-corporel/
[4] A menudo, deberemos cambiar radicalmente la composición que nos hemos hecho; en otras ocasiones, tendremos que ser nosotros quienes tengamos que intervenir enérgicamente para enderezar tal o cual aspecto del tratamiento. O incluso, lo que sucede muy a menudo, deberemos estar muy atentos a la irrupción de ciertas variables que alteran de manera aparentemente inexplicable el curso del tratamiento, p.ej. cuando se da un cambio de medicación, una mudanza de institución, una externalización etc.