Autores: Lic. Pacheco Camacho, Marcelo (1); Cisneros Cabrera, Mónica (2) ; Fernández Salazar Marcela (2).
La Universidad Salesiana de Bolivia es la primera y hasta la fecha la única universidad en Bolivia en contar con la carrera de Psicomotricidad, Salud, Educación y Deportes, iniciando actividades en febrero de 2008. El enfoque integral en la ejecución de la práctica profesional, en la intervención con patologías específicas y en la concepción del ser humano en sus áreas cognitivas, socio-afectivas y motrices, es el que define y conceptualiza la formación académica de los estudiantes en la U.S.B. y pone en marcha intentos científicos de construcción de conocimiento. A partir de estos ejes, los objetivos de esta revisión teórica y metodológica fueron: (A) Realizar una aproximación crítica al DSM-IV partiendo desde una perspectiva integral; (B) Aportar algunas nociones epistemológicas de trascendencia con respecto al concepto de patología; (C) Describir algunas particularidades del marco filosófico y axiológico del DSM-IV desde la visión psicomotriz; (D) Comparar la importancia de la integralidad de la persona en el enfoque psicomotriz con aquella dada por el DSM-IV. Este estudio teórico partió de una revisión bibliográfica extensa acerca de las premisas filosóficas del enfoque biomédico que se materializan vehementemente a partir de la tercera edición del DSM (DSM-III) y su relación práctica, contextual y epistemológica con la visión y enfoque psicomotriz. Se espera que este documento amplifique la perspectiva de intervención en patologías específicas de la niñez, cuyos alcances mínimamente hagan del diagnóstico obtenido un punto de partida y no un encuadre que defina la existencia del niño calificado con dicho diagnóstico.
PALABRAS CLAVE: enfoque integral, trascendencia, visión psicomotriz, enfoque biomédico.
INTRODUCCIÓN
El enfoque biomédico es de gran aceptación en la práctica profesional de especialistas en la niñez y conlleva una muy relevante formación académica, en especial a nivel pregrado, de los profesionales que creen en él. La definición sobre lo que es normal o anormal es crítica para la puesta en práctica de dicho enfoque, al igual que los criterios que determinarían un diagnóstico, la investigación sobre los orígenes y curas de las enfermedades y el reconocimiento, por lo menos a nivel de la intervención con los pacientes, de que el diagnóstico representa la totalidad de la existencia de la persona. Esto conforma una visión mecanicista y utilitaria del cuerpo, de la cual a la Psicomotricidad le sirven de alguna manera los grandes avances con respecto a hipótesis de las causas de ciertos cuadros patológicos, comportamientos de alerta que conducen a pensar en la presencia de estos cuadros y en estrategias de intervención, pero la Psicomotricidad intenta un ir más allá, una trascendencia a la sintomatología diagnóstica que a la vez que sea humana, sea también científica. La importancia de este estudio teórico radica precisamente en concretizar las maneras de ese “ir más allá” trascendental, tomando como pilar fundamental la visión psicomotriz, contextualizada para la realidad en la cual los autores desarrollan su actividad académica. El DSM-IV es el Manual de Diagnóstico por excelencia aceptado por la comunidad de profesionales dedicada a las Ciencias de la Salud. El trabajo realizado por Allen Frances para la tercera edición y Robert Spitzer para la cuarta, ambos orientados por los primeros trabajos de Emil Kraepelin sobre la clasificación de enfermedades y los criterios que éstas deberían cumplir para ser consideras como tales (reconocimiento de la existencia de una patología) le otorgan al DSM-IV un nivel científico e investigativo muy alto y útil en la detección de cuadros patológicos, y una importancia muy valiosa en cuanto a la formación profesional de médicos, psicólogos y psiquiatras. Estos dos pilares, el nivel investigativo y su estudio a nivel de formación académica, son casi imposibles de desafiar tanto por la antigüedad y aplicabilidad del enfoque biomédico, como por la visión mecanicista y utilitarista que caracteriza a los profesionales que utilizan el documento DSM-IV. Las visiones proposicionales del enfoque biomédico ya han sido desafiadas con relativo éxito porque el objetivo principal de una intervención psicomotriz no se limita a obtener el diagnóstico, sino a preguntarse qué es lo que se tiene que hacer con esa información (que no es la única que tiene importancia) y desde qué perspectiva se va a utilizar los datos contenidos en esa información. Por ejemplo, Ajuriaguerra (1983) señala que “La definición de lo que es sano o enfermo, normal o anormal, tiene para el profesional de la salud una gran importancia práctica. En base a ella debe decidir si es prudente o necesario intervenir o bien si está indicado abstenerse de hacerlo. Pero la concepción de lo que es normal o anormal parte siempre de una postura teórica previa”. Es precisamente esta postura teórica previa lo que se denomina Enfoque Biomédico. Para el sitio web www.eljuegoinfantil.com que cita también a Ajuriaguerra (1983), “lo normal considerado como promedio estadístico es un criterio tan erróneo como peligroso porque de acuerdo al mismo las personas que no tienen caries pasarían a ser las anormales, dado que la mayor parte de la población presenta esta alteración. La definición de salud o normalidad como adaptación, implica, sobre todo en el campo que ocupa a las ciencias de la salud, a reducir el concepto de normalidad a un estado de aceptación, sumisión o de conformismo con las exigencias sociales, lo cual supone considerar a priori la norma social como sana, cosa que remite nuevamente al problema del promedio estadístico. Referir lo normal a un modelo implica necesariamente la instauración de un sistema de valores, ya sea social o personalmente definido, con todos los peligros que ello implica”. Maccoby (1967) invita al desafío científico y disciplinar de esta perspectiva, partiendo desde la formación académica. No es un desafío destructivo, sino uno crítico y académico: “muchos neuróticos en nuestra propia sociedad padecen los síntomas de conflictos similares: soldados que no quieren matar, hombres y mujeres que odian su trabajo mecánico y rutinario, esposas que se someten a maridos sádicos, esposos que toleran mujeres sarcásticas que se burlan de ellos, estudiantes que se ven forzados a adquirir conocimientos enajenantes, etc. Los valientes se apoyan en sus convicciones, pero la mayoría de las personas teme ser rechazada, y no confía suficientemente en sus propios juicios para sostenerse. Su semirebelión conduce a la enfermedad, tal como la depresión o los síntomas psicosomáticos. Los que ni siquiera se oponen han perdido la capacidad de sentir profundamente y de protestar. En términos de adaptación son los más sanos, pero desde el punto de vista humano, están más enfermos que los neuróticos". Y es inexcusablemente lo que se trata de hacer desde la actividad académica en la U.S.B. El principal objetivo de este artículo es el de realizar una aproximación crítica al DSM-IV como documento principal psicopatológico del enfoque biomédico, desde una perspectiva integral y contextualizada a la actividad académica de los autores. La hipótesis de trabajo consiste en afirmar que sí es posible un ir más allá del diagnóstico a través del enfoque integral psicomotriz.
MÉTODO.
La investigación teórica consistió en una revisión bibliográfica en 3 ejes: Modelo Biomédico, Conceptos sobre Normalidad y Anormalidad y Construcción e Historia del DSM-IV. Un cuarto eje fue incorporado en el análisis, el eje Contextual, que tiene que ver con las particularidades culturales, académicas y vivenciales de la actividad de los autores. El Modelo Biomédico fue investigado desde sus raíces filosóficas e históricas, en especial desde las ideas más antiguas sobre enfermedad y sus concepciones religiosas o sociales. Se revisaron autores como Bourrat (1932) y Dechaume (1937) para el rastrillaje de las raíces históricas de este modelo y la filosofía cartesiana citada en varios autores: Jenas (1984), Gandolfi (1990) y Palacio (1993) para entender su concepción filosófica. Los conceptos sobre normalidad y anormalidad fueron definidos y estudiados a partir de dos criterios. El primero, el criterio estadístico de normalidad basado en “lo que un hombre debería ser” o el concepto de “el hombre promedio”, impulsado por Federico Gauss y Francis Galton, citados en Jaspers (1971). El segundo criterio, el criterio normativo o de adherencia a las reglas sociales, descrito por Adolf Meyer y citado en Kaplan (1982). El tercer eje de construcción e historia del DSM-IV tuvo una revisión textual desde el ámbito digital. Se consultó a http://distritos.telepolis.com para una revisión del involucramiento de la Asociación de Psiquiatría Americana en el desarrollo del DSM-IV; se revisó las publicaciones de www.inteco.cl para estudiar el marco epistemológico propio del DSM-IV; y se revisó la página www.apsique.com para tener una visión histórica precisa del DSM-IV. Este eje constituyó un desafío importante, donde tuvo que encontrarse referencias que sean congruentes entre sí y que en su estructuración literaria, sean susceptibles a encontrar puntos posibles de conexión con el enfoque psicomotor.
figura 1 (ampliar imagen haciendo clik sobre la misma)
Fig. 1. Ejes de Análisis de la Información Obtenida Fuente: Elaboración Propia
RESULTADOS Los resultados de esta revisión en base a los ejes anteriormente descritos son presentados a continuación, en forma de evidencias apoyadas en algunos casos, confirmadas en otros, por la bibliografía consultada para tal efecto. Es en base a estas evidencias que el apartado de Discusión tratará de debatir aspectos clave de este intento crítico piloto. Con relación al desarrollo histórico del DSM-IV, este se puede expresar en una línea del tiempo que incluya el año, el impulsor o los impulsores de la actividad intentada y el resultado obtenido.
Tabla 1. Línea histórica del desarrollo del DSM-IV según revisión de fuentes bibliográficas. Fuente: Elaboración Propia.
Con relación al eje de Normalidad / Anormalidad, este tiene una clasificación en función a las ideas de autoría que estimulan la dicotomía de ambos conceptos y la manera en que fueron aceptados por parte de la epistemología de las ciencias de la salud, lo que los autores de este artículo denominan “logro de aceptación”:
Tabla 2: (Para ampliar la imagen hacer clik sobre la misma)
Tabla 2. Progreso de las ideas de normalidad y anormalidad y su influencia en las ciencias de la salud. Fuente: (1) Jaspers (1971); Kaplan (1982). (2) Elaboración Propia.
El eje histórico de desarrollo del Modelo Biomédico es difícil de tratarlo en una línea temporal para efectos del artículo. Por ello, la Tabla 3 muestra la institución o paradigma desde donde deviene el concepto que apoya y estructura este modelo de pensamiento.
Tabla 3. Conceptos de apoyo al modelo biomédico y su persistencia. Fuente: Elaboración Propia. Obligatoriamente debe incluirse en este apartado una mención relativa a las características epistemológicas y filosóficas del DSM-IV. Estas características están ordenadas según su propia formulación en vocabulario técnico y su significado en términos de su aplicación. 
DISCUSIÓN Las conclusiones están en función del análisis de todas las tablas presentadas en el apartado de RESULTADOS, teniendo como eje transversal y guía al Enfoque Psicomotriz. Una variable muy importante en la formulación de las discusiones es el contexto sociocultural de los autores, en su actividad académica. El DSM-IV tiene un afán de universalización que no toma en cuenta las características culturales por fuera de la cultura occidental. Este afán de universalización está evidenciado en la formación de pregrado en las facultades de medicina y psicología, pero carece de un intento académico y serio de discusión sobre su adaptación a realidades culturales distintas de la sociedad estadounidense y sobre las concepciones de normalidad y anormalidad. Por ello, se afirma que existe la necesidad de contextualizar académicamente los criterios investigados en el DSM-IV, sin minimizar su importancia científica o aplicada pero tomando en cuenta variables propias e incluso personales de los estudiantes de dicho documento. Esto puede conllevar a un choque epistemológico entre el modelo biomédico y el enfoque integral, en especial tomando en cuenta que una de las premisas de la práctica laboral psicomotriz es el trabajo multidisciplinario en gabinetes especializados. Es altamente improbable que todos los profesionales de ese mencionado gabinete tengan en su visión profesional el enfoque integral como base de su intervención. Es más, posiblemente suceda que se generen altos niveles de resistencia al trabajo de un/a psicomotricista por tener bases epistemológicas diferentes. De todas formas, las disciplinas que coadyuvan al trabajo en intervención psicomotriz no están exentas de las siguientes premisas integrales: la persona no es igual a su diagnóstico, la realidad de una persona es más que su diagnóstico y cada uno de los pacientes sigue su propia línea de desarrollo. Con esta última afirmación, devenida del enfoque psicomotor y aplicado al estudio del DSM-IV desde la psicopatología, se intenta contrarrestar la afirmación del enfoque biomédico que señala que solamente existe una sola manera de ser normales, y que la labor de un profesional en ciencias de la salud es precisamente transformar lo anormal en normal. Es necesario también afirmar que el criterio normativo en el cual se basa el DSM-IV (el hecho de clasificar a todos los pacientes y de hacerlo según grupos todos ellos patológicos) obvia la historia personal del paciente, una historia personal marcada por conquistas evolutivas y elementos psicomotrices que en el proceso de evaluación y de intervención, no pueden ser obviados pues en ellos está el éxito del acompañamiento psicomotriz, en especial en la infancia. En este intento de clasificación puede caerse fácilmente en un lábil intento de etiquetación de la persona, dejando de lado la integralidad de la misma, y sin tomar en cuenta los procesos psicológicos asociados al conocimiento de la información diagnóstica por parte del paciente (depresión, ansiedad, cambios en el autoestima, etc.) Siendo conscientes de que uno de los objetivos de la intervención psicomotriz es trabajar sobre las potencialidades de la persona para mejorar su calidad de vida, la sola búsqueda del diagnóstico se torna efímera y facilista. El propósito de la Psicomotricidad no es determinar, mediante un diagnóstico, el grado de anormalidad de una persona. La información contenida en una aproximación diagnóstica serviría al o a la psicomotricista como un punto de partida posible, no como la meta de su intervención terapéutica. Posiblemente, este punto explique por qué la carrera de Psicomotricidad es una de las pocas que puede llevar a sus estudiantes ya los profesionales en Ciencias de la Salud a ver más allá de la patología encontrada. Por otro lado, el hacer un énfasis excesivo en los problemas que traen las personas a la consulta o hacer un énfasis desmedido en su detección en la sala psicomotriz implica una deshumanización de la misma, ya que el marco epistemológico de la carrera y el enfoque de las materias que componen la formación de pregrado del psicomotricista no solamente entrena al profesional en la detección de problemas o patologías, sino en la construcción de una perspectiva basada en una manera particular de ser y estar en el mundo del paciente, asumiendo que esa manera determina su propia línea de desarrollo en su ciclo vital. El DSM-IV dentro de sus conceptos filosóficos, separa al cuerpo y a la mente como unidades que no tienen relación alguna, o si la tienen, esta es patológica. Esto es incompatible con una visión integral de un ser humano como determinante de su existencia. Es importante notar la presencia de un autor como Dupré (1907) que intenta romper el dualismo clásico cartesiano en función de una relación motora entre lo psíquico y lo corporal (introduciendo el término Psicomotricidad en las ciencias de la salud) y estableciendo lo que el ser humano probablemente sabía desde épocas antiguas. Su mente y su cuerpo son indivisibles. Algunos profesionales consideran el DSM como la Biblia de la psicopatología y la psiquiatría. Esto significa que sus criterios son incuestionables y su evidencia en forma de un diagnóstico es incontrastable. Esto es un error: el DSM no dice lo que son las cosas, el DSM solamente dice cómo se debe llamar a las cosas. La noción de clasificación del DSM, como ya se explicó en el apartado de Introducción, responde a un sistema de valores y creencias, a una teoría que intenta convencer a los profesionales en salud de clasificar y ponerle un nombre a la patología, asumiendo que ella es prácticamente lo único detectable (noción que se puso en serias dudas científicas, académicas e incluso políticas a través del experimento Rosenhan). Es importante también notar que existe un interés económico (no por ello cuestionable comercialmente, aunque tal vez sí desde el punto de vista formativo en pregrado) por parte de la Asociación de Psiquiatría Americana y la industria farmacéutica mundial. Por ejemplo, la descripción de 297 trastornos en la primera edición del DSM-IV y la inclusión de nuevas patologías en futuras ediciones como el zapping o la procastinación, remite a los autores de este artículo a la noción de que cuanto más esfuerzo se haga en clasificar patológicamente el comportamiento de las personas, más dinero se gana. Los autores no intentan cuestionar la ganancia económica, pero sí intentan introducir en todo el proceso evaluativo de un paciente, el enfoque integral y la aceptación de que cada persona tiene su forma particular de ser y estar en el mundo. Por último está la pregunta más importante: ¿De qué forma se debe utilizar el DSM-IV en Psicomotricidad? Es probable que la respuesta que se vaya a dar en este artículo no sea del todo incompatible con una posible respuesta que vaya a ser dada desde otras disciplinas que también utilizan el documento. Se concluye que el DSM-IV debe ser utilizado con una visión crítica, no como la única manera de interpretar la realidad de las personas. Esta visión crítica es para su aplicación al momento de diagnosticar, y conlleva tomar en cuenta variables de la propio contexto sociocultural, de la historia personal del paciente, del cuestionamiento sobre las nociones de anormalidad y normalidad, y de la flexibilidad de los criterios que se usan al momento de evaluar. Ahora bien, el enfoque sugerido para decidir qué hacer con esa información diagnóstica es el enfoque integral, basado en las premisas de que una persona nunca puede ser igual a su diagnóstico, que cada una de ellas tiene su particular manera de ser y estar en el mundo, y que en esa manera particular se pueden encontrar potencialidades y aptitudes que luego se conviertan en capacidades para mejorar esa particular manera ser y estar en el mundo. Hasta donde se sabe, solamente la Psicomotricidad es la que puede llevar a las ciencias de la salud hasta el punto descrito. Finalmente, se puede concluir que dentro de la práctica psicomotriz, el DSM-IV estructura y difunde un concepto de cuerpo instrumento en la fase previa al diagnóstico, y un concepto de cuerpo anatómico en el momento de realizar la evaluación diagnóstica. Ambos “tipos” de conceptos corresponden a una clase de normalidad, la normalidad funcional, la cual se relaciona íntimamente con la normalidad normativa. En la primera, aquello que funciona correctamente es lo normal, aquello que no funciona, no lo es; en la segunda, una autoridad moral o legal es la que define si algo es normal o no lo es. En el caso particular del DSM-IV, ambas clases de “normalidades” se aplican, tanto en el proceso de convalidación de los criterios diagnósticos, como en el transcurso de la confirmación del cumplimiento de dichos criterios con otro especialista. Estas concepciones de cuerpo tienen una sola utilización: el posicionamiento de la patología como eje central del discurso terapéutico. Un discurso que eleva a la misma jerarquía la historia personal del ser humano con la historia clínica del paciente. El lugar de cuerpo integral dado por la Psicomotricidad a la práctica terapéutica promueve e impulsa la maximización de las potencialidades de las personas, muy por encima de la patología detectada, creyendo firmemente que el ir más allá del diagnóstico es una práctica crucial si se tiene por marco referencial el respeto a los estilos de aprendizaje, a las formas de desarrollo de las habilidades motoras y a las habilidades para establecer relaciones interpersonales. Ésa es la forma de ir más allá del diagnóstico, la manera de vencer a la patología.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Capponi, Ricardo. (1971). Psicopatología Psiquiátrica. Nueva York. Walley. De Ajuriaguerra, Julián (1983). Manual de Psiquiatría infantil. México: Masson. Dechaume, Jean. (1937). Development of functional neurosurgery in France. París. Masson. Gandolfi, Pedro. (1990). Antropología y Epistemología psiquiátricas. Bogotá. Paidós. Jenas, Daniel. (1984). Epistemología y Práctica Psiquiátrica. Bogotá. Paidós. Kaplan, Harold. (1982). Concise Textbook of Clinical Psychiatry. Boston. Wolters Kluwer. L., Bourrat. (1932). La Infancia Irregular. Buenos Aires. Kapelusz. New York Times (1994). SCIENTIST AT WORK: Allen J. Frances; Revamping Psychiatrists' Bible. Nueva York: Autor. Palacio, Roberto. (1993). La problemática epistemológica en la Psiquiatría. Bogotá. Paidós. Spitzer, Robert L. (2003). The DSM: Not Perfect, but Better Than the Alternative. Psyquiatric Times. Valdivia, Pablo. (2002). Manual de Psiquiatría Infantil. Santiago: Mediterráneo. REFERENCIAS ELECTRÓNICAS http://www.eljuegoinfantil.com/psicologia/evolutiva/introduccion/salud-enfermedad.htm http://distritos.telepolis.com http://www.inteco.cl http://www.apsique.com (1) Licenciado en Psicología, Docente de la Universidad Salesiana de Bolivia, Carrera de Psicomotricidad, Salud, Educación y Deportes. Avenida Chacaltaya N. 1258 (Plaza Don Bosco) Zona : Achachicala. La Paz, Bolivia. E-mail: marcelo_pacheco_camacho@hotmail.com (2) Estudiantes de la Carrera de Psicomotricidad, Salud, Educación y Deportes, sexto semestre, Universidad Salesiana de Bolivia; La Paz, Bolivia.
http://revistadepsicomotricidad.blogspot.com agradece públicamente al Lic. Marcelo Pacheco, a Mónica Cisnero Cabrera y a Marcela Fernández Salazar por enviar este artículo desde Bolivia.
